LE SYNDROME DE LA TOURETTE ET LES TICS (ST/T) : PERTINENCE POUR LES PSYCHOLOGUES SCOLAIRES

par Michel Desbiens, psychologue
     Commission scolaire de Saint-Hyacinthe

Titre :  Tourette’s Syndrome and Tics : Relevance for School Psychologists
Auteur : Woodrich, David L.
Source : Journal of School Psychology, Vol.36, p.281-294, 1998

 David L. Woodrich croit, à l’instar de la division 16 de l’APA dans sa définition des champs d’intérêts et de pratiques de la psychologie scolaire, que les psychologues scolaires doivent se préparer à offrir une variété de services reliés à la santé incluant le dépistage et le diagnostic du Syndrome de la Tourette et des tics (ST/T).  Ces troubles ont, jusqu’ici, été principalement présents dans la littérature médicale mais ils n’en demeurent pas moins d’un intérêt certain pour les psychologues scolaires.

Les «troubles/tics» se situent, comme le spécifie le DSM-IV dans sa nomenclature, sur un continuum de complexité et de chronicité qui va du tic simple au syndrome chronique de Gilles de la Tourette (ST).  Rares avant l’âge de deux ans, ces types de troubles apparaissent habituellement vers l’âge de sept ans et se manifestent souvent au début par des mouvements simples et répétitifs au niveau du visage, des yeux ou encore par des émissions de sons périodiques (jappements, rots, éclaircissements de la gorge, reniflements). Dans les premières phases de développement des troubles ST/T, les manifestations du problème peuvent être attribuées, par les parents et les enseignants, à du stress ou à des allergies.  Toutefois, le trouble ST/T évoluera, souvent rapidement, vers une augmentation de la fréquence et une répétition aléatoire des tics ainsi que d’une progression des vocalisations ou de mouvements de plus en plus complexes et élaborés.  Au début, même les tics les plus prononcés de la tête, du cou et du torse ou les tics vocaux complexes (coprolalie, palilalie, écholalie) peuvent ne pas être perçus consciemment par les enfants.  Mais rapidement, plusieurs personnes atteintes rapportent ressentir de la tension ou de la raideur musculaire avant l’apparition de leurs symptômes. Bien que certaines personnes atteintes de ST/T peuvent n’avoir que des symptômes légers qui, bien qu’agaçants, peuvent parfois passer quasi inaperçus, certains ont des symptômes d’une sévérité et d’une chronicité telles qu’ils peuvent conduire à une grande détresse personnelle et à du rejet social. Ces manifestations secondaires des ST/T commandent une évaluation et des interventions professionnelles rapides afin de prévenir une dépression et même parfois des tentatives de suicide.

Malgré de nombreuses différences dans les phénotypes des «troubles/tics», la plupart des tics qui apparaissent durant le développement du ST/T semblent originer d’un désordre génétique unique.  Il est important de noter que la corrélation entre les troubles du comportement, les troubles d’apprentissage ou de socialisation et la sévérité des tics est  faible.  L’étiologie des ST/T semble, selon certaines recherches, être principalement neurologique et génétique.  Ces troubles touchent, et cela est encore plus vrai pour le ST, plus particulièrement les hommes que les femmes dans une proportion de cinq pour un et la parenté des personnes atteintes de ST/T compte de nombreux membres qui présentent des tics ou le ST.  Les facteurs bio-médicaux comme le poids à la naissance, la circulation et la compression prénatale dans les naissances multiples peuvent influencer le type de symptômes du ST, chez les sujets prédisposés sans pour autant en être la cause. Des problèmes émotifs et comportementaux concomitants avec le ST/T peuvent être générés par des stress familiaux, bien que l’étiologie des troubles obsessifs compulsifs, de l’hyperactivité avec déficit d’attention et plusieurs autres difficultés comportementales semble très probablement génétique.

Sans diminuer l’importance des découvertes physiologiques, plusieurs études scientifiques, des plus significatives pour les psychologues scolaires, font ressortir les particularités comportementales, sociales et cognitives de ceux qui vivent avec le ST/T. Avec cette information, le psychologue scolaire doit se demander si cela peut l’aider à mieux comprendre et à intervenir auprès des étudiants aux prises avec ces problèmes et si l’identification et le traitement de ces phénomènes doivent faire partie de sa pratique.  Pour tenter de répondre à cette question, l’auteur nous propose de répondre à une série de sous-questions interreliées à la question principale.
 

Ces troubles sont-ils suffisamment fréquents pour qu’ils vaillent la peine de s’y intéresser?

Si le ST/T est rare, comme on peut le penser de prime abord, son importance dans la modification de la pratique de la psychologie scolaire est limitée.  Les premières études épidémiologiques (années 80) suggèrent que ces troubles seraient effectivement rares.  Mais certains chercheurs ont critiqué ces résultats en invoquant la vétusté des recherches et la sévérité des critères ayant servi de base à l’établissement des diagnostics.  Les études subséquentes (1986-1990), impliquant une identification des sujets atteints par des professionnels des soins de  la  santé,  établissent des ratios  de ST/T de 1 pour 1 075 à 1 pour 1 400 chez les garçons et de 1 pour 10 000 à 1 pour 11 900 chez les filles.  Des recherches, dont celles de Cumming et al. (1990),  plus poussées, utilisant un personnel mieux informé et mieux entraîné et des rapports d’observation s’échelonnant sur deux ans auprès de 3 034 enfants, complétées par des interventions auprès des écoles et des parents, font état d’un taux de fréquence du syndrome de Gilles de la Tourette (à des degrés divers de sévérité) de 1 sur 95 pour les garçons à 1 sur 75 chez les filles.  Si le critère des tics avait été moins sévère dans la recherche, la fréquence de la problématique aurait été encore plus élevée.  Une définition plus large du concept «tic» et l’utilisation de l’observation directe suggèrent qu’il y a plus d’enfants souffrant de ces problèmes (ST/T) qu’il n’y paraît. Le problème, malgré les variations du taux de prévalence attribuable aux différentes méthodologies, semble suffisamment important pour que les psychologues scolaires s’en occupent.
 

Ces problèmes jouent-ils un rôle dans les échecs scolaires ?

Selon Woodrich, non seulement les ST/T sont-ils communs mais ils semblent jouer un rôle dans le phénomène des échecs scolaires.  Ces élèves sont sur-représentés dans les classes spéciales (28%).  Ce ne serait pas tant les tics eux-mêmes qui mettraient en péril la réussite scolaire comme les troubles de comportements et les problèmes émotifs qui découlent de la gestion de la problématique par les différents milieux dans lesquels évolue l’enfant.  Le lien étiologique et la concomitance du ST avec les troubles obsessifs-compulsifs, de même que l’effet des problèmes sur l’attention et la concentration et la préoccupation de l’enfant de se défaire des idées obsessives ou des tics, l’effort pour gérer les relations sociales difficiles rendent ces élèves vulnérables aux échecs.

Le déficit d’attention avec hyperactivité est le deuxième trouble le plus fréquemment associé au ST.  Plusieurs chercheurs suggèrent que le TDA/H est un indicateur des dysfonctions neurologiques du comportement et que sa présence avec le ST révèle l’étendue des problèmes neurologiques.  Le TDA/H se rencontre chez près de 5O% des enfants avec le ST.  Ces enfants, en plus des difficultés d’apprentissage inhérentes au TDA/H, doivent composer, en raison d’un dérèglement des fonctions «activation-inhibition», avec de l’impulsivité et des réactions disproportionnées face aux frustrations qui compliquent leurs relations avec les pairs et leurs enseignants, ce qui n’est pas sans avoir un effet sur leur apprentissage.  Finalement, ces élèves, en plus de fournir des résultats plus faibles en classe et de plus nombreux échecs, présentent des résultats de 12 points plus faibles au Vineland Adaptive Behavior Composite qu’au QI verbal du WISC-R.  Toutes ces difficultés et ces lacunes chez les élèves présentant le ST/T requièrent des services spécialisés.  Il est suggéré aux psychologues scolaires d’inclure des tests de motricité (vitesse et précision) et des tests de langage écrit dans la batterie de tests servant à évaluer les enfants. Cette recommandation s’appuie sur une série d’études démontrant :


Existe-t-il des interventions efficaces utilisables par les psychologues scolaires ?

Les tics eux-mêmes sont souvent le point de départ des interventions. Ainsi, en période de crise de tics intenses et difficiles à gérer , il est recommandé de permettre à l’étudiant de sortir de la classe.  Essayer de traiter ces tics avec des approches behaviorales (conditionnement opérant) n’est pas une approche recommandée en raison de la nature même des tics qui présente un caractère impératif de passage à l’acte.  La suppression temporaire du besoin d’agir par le tic est parfois possible mais son inhibition à long terme est impossible.  Ce sont généralement les tics verbaux qui motivent ce type de traitement.  Les traitements behavioraux visant la réduction des bruits sont inefficaces avec ce type de problème.  Le rôle du psychologue scolaire est d’aider le personnel scolaire à se rappeler que les tics n’ont pas pour objectif d’ennuyer l’enseignant ou encore d’attirer l’attention.  Le psychologue scolaire peut supporter et aider les parents dans le même sens, les diriger vers des groupes de support et référer l’enfant en neurologie.

Le psychologue scolaire peut, par ses observations, aider au dosage de certains médicaments (halopéridol et pimozide) s’étant révélés efficaces dans le traitement des tics.  Il peut également agir en classe lorsque l’élève présente des symptômes de TDA/H, des symptômes obsessifs-compulsifs ou des problèmes d’adaptation sociale en structurant avec l’enseignant un environnement et des tâches de tutorat par les pairs afin de faciliter l’acquisition d’habiletés et la persévérance dans les tâches.  Les programmes de développement des habiletés sociales, d’habiletés à la communication et de gestion des conflits sont souvent utiles et aidants.

Au plan pharmacologique, le traitement au méthylphénidate (Ritalin) pour l’enfant présentant des troubles de tics ou de ST et de TDA/H crée, selon certaines études, une augmentation des tics alors que d’autres soutiennent le contraire.  L’utilisation d’antidépresseurs tricycliques semble prometteuse dans le traitement symptomatique des ST/T.  La clonidine atténue les symptômes de TDA/H tout en réduisant les tics tandis que la clomipramine, la fluoxétine et fluvoxamine semblent utiles en présence de troubles obsessifs-compulsifs concomitants avec les troubles ST/T.

Pour le psychologue scolaire, les moyens d’aider l’élève deviennent plus précis lorsque l’évaluation individuelle des forces et des faiblesses du jeune est complétée, de même que l’observation du fonctionnement de la classe. L’établissement de routines chez les élèves anxieux, l’orientation vers des classes plus adaptées peuvent également, pour certains, convenir davantage que le maintien en milieu ordinaire.  Dans le cas où la situation d’un enfant peut nécessiter des traitements dans des institutions spécialisées, le psychologue scolaire peut aider les parents à surmonter leur sentiment d’inadéquation en leur rappelant la nature très exigeante du problème et ses racines neurologiques et biologiques.
 

Le psychologue scolaire peut-il diagnostiquer les troubles de tics et le syndrome de la Tourette ?

Selon Woodrich, le psychologue scolaire est le spécialiste le mieux placé, tant par sa formation que par sa capacité à observer l’enfant en interaction avec son environnement, pour dépister et diagnostiquer ce type de problème.  Le fait que ce soit généralement les médecins qui signalent ces troubles de manière formelle tient peut-être, selon Woodrich, au fait que la psychologie scolaire se consacre de manière intensive aux phénomènes reliés à l’apprentissage et aux comportements et qu’elle possède peu de vigilance pour les comportements d’origine neurologique.

Le diagnostic des troubles de comportements de nature neurologique et des désordres psychiatriques est-il consistant avec les courants de pensée actuels circulant en psychologie scolaire ?

Il est, selon l’auteur, grandement temps que la psychologie scolaire élargisse son champ de pratique et développe de nouvelles expertises.  Les psychologues scolaires, selon Woodrich, devraient développer en premier lieu des compétences dans les domaines des soins de santé qui ont une incidence sur les élèves.  Les ST/T est un de ces domaines.  La littérature scientifique en psychologie scolaire tend de plus en plus à englober dans son champ d’intérêt des problématiques qui étaient traditionnellement l’apanage de la psychiatrie et de la psychologie clinique (TOC,  stress post-traumatique, troubles anxieux).  Le présent article soutient, sur des bases théoriques et des recherches empiriques, que les ST/T sont des troubles suffisamment répandus chez les élèves et que le psychologue scolaire peut jouer un rôle prédominant dans l’aide à apporter aux élèves et aux institutions scolaires dans le diagnostic, l’adaptation et le traitement des enfants manifestant ces problèmes.  Bien plus, les chercheurs médicaux de l’université Yale et du «National Institute of Mental Health» soutiennent que le syndrome de la Tourette est «le modèle des désordres neuropsychiatriques» et que son étude dans le milieu serait d’un grand secours dans la compréhension de troubles neurologiques ayant des incidences psychologiques et sociales.  Sur le terrain, les médecins suggèrent que le fonctionnement social de tous les enfants présentant un trouble de tics soit évalué, ce qui ouvre une porte à l’implication du psychologue en milieu scolaire.  Si les psychologues scolaires veulent, car ils le peuvent au plan professionnel, devenir partie prenante de la recherche mais également du traitement ils doivent dès maintenant reconnaître les éléments de la santé qui affectent le fonctionnement des élèves à l’école et faire la promotion active de leur rôle en favorisant la compréhension de l’impact de ces problèmes sur les enfants à l’école et en structurant avec les autres professionnels des plans de traitement.